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PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO EN FILARIOSIS
AUTOR:
Fausto Andrés Fúnez.
Centro Veterinario Punta
ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN
SÍNDROME
VENAS CAVAS
OTRAS
FORMAS DE FILARIOSIS CARDIACA.
CASOS
ESPECIALES
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La
filariosis
es una enfermedad
parasitaria, producida por la
un nematodo, Dirofilaria
inmitis,
que como muchas
enfermedades parasitarias,
depende para su evolución del
estado del sistema inmunológico
del individuo, y afecta a
perros, gatos y otros
animales. (Rawling,
C.A.; JacksonR.F.; Knight, D.H.)
En
nuestra zona de influencia,
tenemos zonas endémicas donde
el 90% de los perros sin
prevenir llegan a padecer la
filariosis, pero existe un
pequeño porcentaje, que
viviendo en las mismas
condiciones no sufren la
enfermedad, o la sufren a
edades avanzadas, o teniendo
la enfermedad, esta es asintomática
y mueren de viejos, incluso
sin filaria adulta en el corazón.
En
el gato, esta enfermedad se
comporta de forma diferente,
es como si fuese un huésped
coyuntural, son normalmente
muy resistentes a la
enfermedad y cuando se
infestan, suele ser fatal, a
no ser que la infestación sea
de uno o dos parásitos
adultos.(McCall, J.W.)
Todo
esto nos hace pensar, junto
con el hallazgo de anticuerpos
en muchos animales, sin
padecer la enfermedad,
que el sistema inmunológico
de cada individuo es
determinante en el desarrollo
de esta enfermedad y en su
pronostico.
En
este articulo vamos a hablar
solamente de la actuación del
veterinario, en casos
concretos y como se puede
asegurar el diagnostico.
La
filariosis se va extendiendo
progresivamente a todas las
regiones del mundo, junto con
la expansión de sus vectores,
los mosquitos.
Debido
a esta expansión, a que su
infestación depende de
condiciones individuales, a
que existen diferentes estadíos
de la enfermedad, desde leve
hasta muy grave (Vezzoni, A),
y síndrome vena cava (Atwell,
R.B.; Andrés, F.), porque es
una enfermedad muy limitante o
mortal y, a que el tratamiento
no es inocuo,(Di Sacco, B.)
deberíamos saber con
exactitud, si el animal sufre
la enfermedad y en que estadío
está.
En
este pequeño estudio, basado
en la experiencia, pretendemos
no complicar el diagnostico,
sino ajustarlo a la realidad
existente y sobre todo hacer
pensar al veterinario, que la
seguridad, haciendo una sola
prueba no existe y que hay que
hacer otras pruebas
complementarias, teniendo muy
en cuenta la anamnesis y la
historia clínica para poder
realizar un buen pronostico y
tratamiento.
SÍNDROME
VENAS CAVAS
Comenzaremos
con el diagnostico de la forma
mas grave de la filariosis: el
Síndrome De las Venas Cavas o
S.V.C.
El
S.V.C., simplemente, es un
problema físico, por
dificultad en el paso de la
sangre de las venas cavas al
corazón, debido a la
existencia de un gran número
de filarias adultas en las
cavas, en la aurícula
derecha, en la válvula tricúspide
o ventrículo derecho, y nos
produce todos los síntomas de
un taponamiento cardiaco.
Estos síntomas se han podido
reproducir por la introducción
de unos filamentos sintéticos
en estas zonas. (Kitagawa,
H.; SawyerT.K.)
La evolución es fatal
y deberíamos llegar rápidamente
a un diagnostico eficaz, para
así instaurar el tratamiento
quirúrgico, lo antes posible
(Andres, F.; Jackson, R.F.;
Ishihara, K.), porque sino se
realiza cualquiera de las técnicas
recomendadas, la muerte se
producirá en 12-24 horas.(Howard,
P.E.)
El
paciente nos llega a la
consulta con una anamnesis de
empeoramiento repentino,
decaimiento, no quiere moverse
y si se mueve se agota rápidamente,
desmayos o ataques.
A
la exploración física
encontramos murmullo sistólico,
disnea, mucosas pálidas o ictéricas,
pulso yugular e ingurgitación
de la yugular, a veces,
hematuria
o problemas de
coagulación (c.i.d)(Kociba,
C.)
Este
cuadro, completado por una
buena anamnesis, sobre si está
expuesto a mosquitos, si está
en una zona endémica, nos
hace sospechar de filariosis y
de S.V.C.
El
diagnostico diferencial lo
realizaremos por medio de una
eco-cardiografía, que nos
confirme las filarias adultas
en cavas, aurícula o ventrículo
derecho. Si no disponemos de
ecocardio, deberíamos
tomar una muestra de
sangre y orina y comprobar que
existen microfilarias y/o que
la prueba de antígeno de
filaria es positivo y además
tendriamos hemoglobinemia, (Kitagawa.H)hemoglobinuria,
(Ishjhara, K.) proteinuria y
leves alteraciones hepáticas
e incremento de la presión
central. A veces este cuadro
viene acompañado por
bilirrubinemia y
bilirrubinuria.(Atkins, C.E.)
El
tratamiento como hemos
indicado antes, debe ser quirúrgico
y debe tratarse como una cirugía
de urgencia.
OTRAS
FORMAS DE FILARIOSIS CARDIACA.
Las
demás formas de filariosis
cardiacas, las podemos dividir
en tres grados; grado I, Grado
II, y Grado III, según
Vezzoni, A.
Cuando nos encontramos con un caso
de posible dirofilariosis, es
mas importante un diagnostico
exacto, es decir seguridad del
diagnostico y en que grado de
la enfermedad estamos, (Vezzoni,
A), que la rapidez en el
diagnostico, ya que un perro
con filariosis cardiaca, puede
estar estable durante varios años,
aunque repentinamente pueda
entrar en trombo-embolismo
pulmonar o S.V.C.
¿Qué
pruebas diagnosticas debemos
emplear y cuando?. Esta es una
pregunta importante que
debemos de tener claro cuando
nos enfrentamos a esta
enfermedad, ya que, puede ser
asintomática, es de lenta
evolución, la complicación
es repentina y además el
diagnostico debe ser precoz,
para conseguir una curación
total y no dejar secuelas
circulatorias o cardiacas.(Smith,
R.D.)
Las pruebas que
utilizamos son:
Prueba
de anticuerpos en gatos
Prueba
de antígenos en perros y
gatos
Prueba
de Knott, gota pendiente,
extensión o filtrado.
Prueba
de fosfatasa ácida.
Eco-cardiografía
También
existen pruebas de anticuerpos
de microfilarias, pero no las
utilizamos en la practica.
Nosotros realizamos pruebas
diagnosticas de filariosis
siempre que:
1.-
Iniciamos una prevención de
filariosis
2.-
Continuamos con una prevención
de forma anual.
3.-
Reiniciamos una prevención
después de una interrupción
de mas de 6 meses.
4.-
Tengamos perros sintomáticos.
5.-
Tengamos perros asintomático
que viven en zonas endémicas
y que no reciben prevención.
6.-
Iniciamos un tratamiento
adulticida
7.-
Tengamos que comprobar la
eficacia de un tratamiento
8.-
Otros casos específicos.
Previamente debemos de tener en
cuenta varias hechos que han
afectado a la prevención,
diagnostico y tratamiento de
la Filaria en el mundo y
especialmente en España.
1º.
-
Descubrimiento de la
ivermectina, melbemicina,
moxidectina y selamectina como
preventivos de la filariosis
canina y felina.(lok, J.B.)
La
ivermectina, a dosis de
6-12mcg/Kg que actúa contra
L4 (prevención) y que al cabo
de 8 meses o más puede se
microfilaricida.
La
melbemicina que a dosis de 0.5
mg/Kg es también
microfilaricida, la
selamectina, también a dosis
de
6 mg/Kg , es
microfilaricida, lo cual
complica el diagnostico.
2°
El mal uso de la ivermectina,
en inyecciones subcutáneas y
a dosis superiores a las de
prevención, es
microfilaricida y nos
enmascara y dificulta el
diagnostico, (además nos
puede producir muerte
repentina),o el uso de
ivermectina como
microfilaricida a 5Omcg/Kg.
3°
Aparición de pruebas de diagnóstico
serológico (antígenos) de
gran sensibilidad y muy alta
especificidad. Así como las
pruebas de anticuerpos tanto
de filarias adultas como de
microfilarias, especialmente
en gatos.
CITE
(Idexx)
Especificidad 100%.
DIROCHECK
(Symbiotics Corporation)
Sensibilidad
85%
VETRED
(Rhône Merieux)
Especificidad 97%
Sensibilidad
96%
SOLO
STEP CH (Heska)
Especificidad 99%
Sensibilidad
95%
SOLO
STEP FH (Heska)
Especificidad 99%
Sensibilidad
95%
Estas
novedades han demostrado que
las pruebas de diagnostico
basados en microfilarias (knott,
filtro, etc) dan grandes
fallos diagnósticos(filariosis
ocultas) y han disminuido los
falsos positivos debido a
reacciones de antígeno
cruzados (otras parasitosis).
Por todo ello, hablaremos de
las siguientes pautas de
actuación.(Courtney, C.H.;
American Heartworm Socity
1999)
Siempre
es conveniente una buena
anamnesis e historia clínica
TESTAJE
DE PERROS, QUE NUNCA HAN
RECIBIDO PROFILAXIS Y SE
QUIERE INICIAR ESTA.
Estos
pueden ser cachorros de menos
de 6 meses y cachorros de
mas de 6 meses, perros
adoptados, perros de perreras,
etc. , y perros que no sabemos
con seguridad si han recibido
profilaxis.
Así:
Cachorros próximos a 6
meses realizar siempre
microfilaria, en casos
excepcionales prueba de antígeno,
ya que pueden ser
microfilaria negativo,
debido a infección oculta
(muy raro), o microfilaria
positiva (vía placentaria).
Esto nos produciría falsos
negativos o falsos positivos.
Las
pruebas de antígenos nos
pueden confirmar ambos casos,
si bien hay un pequeño % de
0.5-1% donde existe
microfilaria positivo y
pruebas de antígenos
negativo, que no es debido a vía
placentaria sino a que existe
un número muy pequeño de
adultos (posiblemente una
pareja) donde la sensibilidad
de la prueba no llega y es
negativo ( o los adultos son jóvenes
y la detección por todas las
pruebas es difícil), únicamente
con las pruebas de anticuerpo
de Heska, podemos detectar
reacción inmunológica a la
existencia de parásitos
adultos, pero como cualquier
presencia de anticuerpos, esto
no nos confirma que el animal
esté padeciendo la
enfermedad.
Las
pruebas se comportan mucho
mejor en áreas endémicas,
que en áreas de baja
incidencia, donde la
sensibilidad disminuye y la
seguridad de estas pruebas es
inferior a la usual.
Si
está el cachorro en zona endémica
es necesario pruebas de antígenos
en 6 meses
Perros de mas de 6 meses, siempre
hay que realizar microfilaria
y antígenos. La microfilaria
positiva y antígeno negativo
es rara, puede deberse a
microfilaria par vía
placentaria o debido a otras
microfilarias que no sean D.
immitis o bien a un
tratamiento adulticida no
seguido de tratamiento
microfilaricida en un periodo
mayor de 6 meses, o bien a que
los adultos en perros viejos
han muerto hace mas de 3
meses, sin tratamiento.
TESTAJE
DE PERROS ADUL TOS QUE HAN
RECIBIDO ALGUN PROFILACTICO Y
SE QUIERE CONTINUAR:
1
- Con DIETHYLCARBAMIZINA.
Realizar siempre pruebas de
concentración de microfilaria,
la prueba de antígeno es
optativo.
Puede
ocurrir que la prueba de antígeno
sea negativo y microfilarias
positivo. En todos los casos
de microfilaria positiva no
debería administrarse DEC.
Este caso no se presenta en
España.
2
-Con MACROLIDOS (IVERMECTINA,
MELBAMICINAS O SELAMECTINAS)
Si
anteriormente han usado
durante largo tiempo
macrolidos, los perros llegan
a ser amicrofilaremicos, pero
vuelven a tener microfilarias
al suspender durante algún
tiempo el tratamiento. Por lo
tanto la microfilaria no es
importante si es negativa. Si
es positiva hay que descartar
otras posibilidades como hemos
visto anteriormente, luego es
necesario prueba de antígenos
anualmente.
Si
existe microfilaria positiva
(poca cantidad) y se
suministra ivermectina es raro
encontrar reacciones adversas,
no
así
con melbemicina, que si puede
presentar alguna reacción.
Si
anteriormente han uti1izado
DEC y existiese filariosis,
puede encontrarse microfi1aria
positiva, par lo cual habría
que asegurar con pruebas de
antígenos si existe filaria
adulta o no,
para iniciar adulticida
o microfi1aricida, y si es
microfi1aria negativo, se debe
iniciar inmediatamente la
profilaxis y realizar la
prueba de antígeno en ese
momento o seis meses mas
tarde.
PERROS
QUE HAN INTERRUMPIDO LA
PROFILAXIS Y QUIEREN CONTINUAR
CON ELLA.
1.-
lnterrupción menor de 6 meses
1 a.- Perros bien testados
anualmente. Se continua con
macrolidos y se espera a su
control anual. Si se va a dar
DEC es necesario pruebas de
microfilarias.
1 b.- Perros no testados anualmente
o mal testados es necesario
pruebas de microfilaria y antígeno
y repetir a los 6 meses por si
en el periodo sin profiláctico
han tenido infestaci6n.
Siempre hay que advertir al
propietario que hasta que no
se hayan realizado dos pruebas
comp1etos corre1ativos con
intervalos mayores de 8 meses,
no se sabe con seguridad si
esta libre de filariosis, ya
que las pruebas miden antígeno
de adultos circulante en
sangre, por lo tanto desde la
infestación deben de pasar
entre 6 y 8 meses(producción
de adultos) para poder
detectarlo.
En climas fríos se pueden organizar
dentro del periodo de menor
actividad de la clínica, los
controles de filariosis.
Siempre que vayan a dar DEC es
necesario pruebas de
concentración para
microfilarias.
2.-
Interrupción mayor de 6
meses. En todos los casos se
realizan inmediatamente un
control de microfilaria y
pruebas de antígenos.
PERROS
SINTOMATICOS PARA INICIAR
ADULTICIDA O PROFILAXIS
La
primera prueba sería de
microfilarias y si este es
positivo, habría que
diferenciar la microfi1aria,
bien par la técnica de knott
o fosfatasa ácida Si es D.
immitis habría que saber si
existen adultos, lo cual es
siempre cierto a excepci6n de
un tratamiento adulticida sin
microfilaricida en un periodo
entre 1-2 años y sin test de
antígenos previo.
Personalmente
en casos dudosos realizo
prueba de antígeno y si da
positivo es filariosis. Si da
negativo no es seguro que no
lo sea. Ver casos especiales.
En
estos casos de perros sintomáticos
con filariosis aparentemente
negativa es necesario otras
pruebas como radiografías torácicas
y
eco-cardiografías.
PERROS
CON FILARIA POSITIVA, ESTIMACIÓN
DEL N° DE PARASITOS
Es
posible con el test cite-semiquant
o mediante diluci6n de sueros
con otras pruebas de antígenos,
observando a que dilución se
hacen negativos
Por
media de eco-cardiografía
observando el n° de puntos
brillantes en arterias
pulmonares
En
los casos de infestaci6n
masiva es frecuente el
trombo-embolismo
postadulticida por lo cual
habrá que controlar
estrictamente al
perro(hospitalización) o bien
hacer variaciones en el
tratamiento convencional.
PERROS
ASINTOMATICOS EN ZONAS
ENDEMICAS 0 PROCEDENTES DE
ZONAS ENDÉMICAS
Es
necesario siempre hacer
pruebas de microfilarias y
dependiendo de su resultado
continuar como en perros
sintomáticos
Iniciar
inmediatamente la profilaxis
Es
aconsejable repetir los
pruebas en 6 meses para
confirmar que no existe
filariosis
PERROS
ASINTOMATICOS, SIN PROFILAXIS,
QUE SE INTRODUCEN EN ZONAS
ENDEMICAS
1
.- PERMANENTEMENTE. Realizar
pruebas de microfilarias y antígenos
y comenzar antes de 30 después
de la llegada del animal a la
zona endémica. Ej. : Si llega
el día 1 de agosto, deberíamos
comenzar la prevención sobre
el 15-20 de agosto y repetir
todos los meses del año.
2
.- VACACIONES. Realizar
pruebas de microfilarias y/o
pruebas de antígenos y dar
profilaxis mientras estén en
la zona,
antes
de 30 días después del día
de llegada y continuar cada 30
días hasta que tomen la
ultima prevención fuera de la
zona endémica. Ej. : Si
llegan el 1 de agosto y se
marcha el 30 de septiembre,
habrá que comenzar la
prevención sobre el 20 de
agosto, repetir cada 30 días
y terminar el 20 de octubre.
Es decir unos días después
de haber abandonado la zona
endémica. En todo caso
repetir las pruebas de 8 a 12
meses después de haber estado
en la zona endémica.
PERROS
ASINTOMATICOS EN ZONAS NO ENDÉMICAS
0 CON BAJA TASA DE PREVALENCIA
Realizar
controles anuales (microfilaria
y antígeno) antes de comenzar
profilaxis
Utilizar
profilaxis durante los meses
de existencia de vectores
CONFIRMACIÓN
DE FILARIOSIS ANTES DE INICIAR
TRATAMIENTO ADULTICIDA
Debido
al riesgo del tratamiento y a
su coste, tanto del
tratamiento quirúrgico, como
del tratamiento médico (caparsolate,
inmiticide), es necesario
estar seguro del diagnostico
Así como del estado de salud
del animal antes del inicio
del tratamiento.
En
todo caso el único
diagnostico seguro sería el
eco-cardiografico bien
realizado; si bien, un buen
protocolo diagnostico nos
llevará a una seguridad del
diagnostico cercano al 90-95%.
Así,
deberíamos de tener:
A.- Microfilaria positiva,
confirmando que es D. inmitis.
Confirmar que no se ha
realizado tratamiento
adulticida reciente, sin
microfilaricida, o bien
confirmar con pruebas de antígeno.
B.- Microfilaria positivo y antígeno
positivo también sin
tratamiento adulticida
reciente. En este caso también
necesitaríamos unos datos mínimos,
para iniciar tratamiento
adulticida. El tratamiento de
filaria podría ir acompañado
con prevenci6n en zonas endémicas.
CONFIRMACION
DE LA MUERTE DE FILARIAS
ADULTAS DESPUÉS DEL
TRATAMIENTO ADULTICIDA
Los
perros tratados con cualquier
método, serian negativos a
pruebas antigénicos para
filaria de 8 a 12 semanas
después del tratamiento
adulticida. Perros que son
positivos a los 3-4 meses
después del tratamiento,
deberían ser evaluados para
saber si el tratamiento.
adulticida ha sido eficaz o
existen parásitos jóvenes, o
bien ha existido una segunda
infestación meses antes del
tratamiento, o durante el
tratamiento.
Particularmente
he observado que un reducido
numero de casos (1-2%), en
zonas endémicas, donde se
asocian varios tratamientos
adulticidas, tratamientos
microfilaricidas y la
profilaxis es frecuente, son
difíciles de diagnosticar con
suficiente seguridad y a veces
hay que recurrir o repetir
diferentes pruebas en periodos
de 6 meses hasta confirmar el
diagnostico.
CASOS
ESPECIALES
1.-
Los casos, donde las pruebas
de microfilaria sean positivos
y los de antígenos sean
negativos pueden deberse a lo
siguiente:
-Se trata de otra filariosis, no
Dirofilaria inmitis, como
Dipetalonema reconditum,
Dipetalonema dracunculoides o
Dirofilaria repens.
-Baja sensibilidad de la prueba de
antígeno entre el 0,5-1%,
perros con 1 pareja de parásitos
o parásitos inmaduros
-Microfilaria
que ha pasado al cachorro vía
placentaria de la madre con
microfilaremia.
-Muerte natural de filarias adultas
en perros mayores.
-Haber realizado un tratamiento
adulticida hace mas de 3
meses, sin tratamiento
microfilaricida.
-Falsos negativos, aunque estos son
raros.
2.-
Los casos, donde las pruebas
de Microfilaria y los de antígeno
sea positivos.
-Estamos en un caso típico de
filariosis cardiaca.
-Se ha realizado un tratamiento
adulticida en un periodo
inferior a 3 meses y no se ha
realizado tratamiento
microfilaricida.
-Muerte natural de las filarias
adultas en perros mayores hace
menos de 3 meses y no se ha
eliminado el antígeno en
sangre.
-Falso positivo, son muy raros.
-Filariosis positiva con tratamiento
con altas dosis de ivermectina
repetidas.
3.-
Los casos, donde las pruebas
de Microfilaria son negativos
y los de antígeno son
positivos
-Caso típico de filariosis oculta,
por diferentes causas.(parásitos
de un solo sexo, tratamiento
microfilaricida, prevención
con macrolidos, etc.)
-e ha realizado un tratamiento
adulticida y/o microfilaricida
hace menos de 3 meses.
-Falsos positivos, son muy raros.
4.-
Los casos donde ambos análisis
de microfilarias y de antígeno
son negativos.
-No existe filariosis
-Baja sensibilidad de las pruebas de
antígenos en ese momento,
debido a que existen muy pocos
adultos, estos son inmaduros o
son del mismo sexo y en pequeña cantidad.
Si
la microfilaria es negativa,
es estrictamente necesario una
prueba de antígeno, ya que
existe carla vez más
filariosis oculta
En
todos los casos hay que tener
ciertas precauciones cuando se
realicen las pruebas de antígenos
para diagnosticar
infestaciones de filaria.
1
- Leer cuidadosamente las
instrucciones del método.
2
- Entrenarse o recibir
información practica del
laboratorio.
3
- Nunca pensar que el
resultado de las pruebas nos
da una seguridad del 100%.
4
- Siempre podemos tener falsos
positivos o negativos
5
- En casos dudosos deberíamos
repetir el mismo u otro test
para confirmar el diagnostico
unos meses después.
6
– Es necesario, para evitar
errores de procedimiento que
sea una misma persona la que
siempre realice las pruebas, y
reciba un entrenamiento
previo.
7
– Si seguimos teniendo
dudas, buscar apoyo en otros
compañeros o laboratorios mas
experimentados en esta
enfermedad.
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